Czy podawać sterydy w trakcie leczenia onkologicznego?
Opracowanie: Minds Of Hope
Chociaż leczenie immunosupresyjne u chorych z nowotworami jest leczeniem stosunkowo nowym, to w obecnym świecie onkologii trudno już sobie wyobrazić leczenie dużej grupy nowotworów bez tej metody terapii.Im bardziej zaś metoda jest popularna, tym więcej niuansów leczenia poznajemy!
Jedną z metod tego leczenia jest terapia anty PD-L1 i PD-1. Wprowadzenie przeciwciał PD – L1 lub PD-1 było znaczącym postępem u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca i innymi nowotworami złośliwymi. Ponieważ to leczenie stało się standardem opieki onkologicznej, konieczne jest dokładne poznanie warunków stosowania tej terapii i wzajemna wymiana doświadczeń ośrodków terapeutycznych, które mogą wpływać na skuteczność tego leczenia.
Ostatnio pojawiły się doniesienia odnośnie wpływu kortykosterydoterapii na skuteczność leczenia immunologicznego. Jak zauważył David L. Graham, ekspert American Society of Clinical Oncology, sterydy są szeroko stosowane w leczeniu niepożądanych skutków samego nowotworu, jak i leczenia p/nowotworowego, szczególnie u pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca.
Wskazania do stosowania sterydów, to między innymi:
- zmęczenie
- duszność
- zmniejszony apetyt
- objawowe przerzuty do mózgu
Jak wykazało duże retrospektywne badanie, pacjenci, którzy otrzymywali przed rozpoczęciem leczenia anty-PD-1 / PD-L1 w niedrobnokomórkowym raku płuca (NSCLC) dawkę kortykosterydów równoważną co najmniej 10mg/dobę prednisonu lub więcej, mieli znacznie gorsze wyniki leczenia.
Co ważne, dotychczas główne badania kliniczne inhibitorów PD-1 / PD-L1 zazwyczaj wykluczały pacjentów z historią stosowania steroidów podczas procesu rejestracji leków. Tymczasem, we wspomnianym wyżej badaniu wyjściowa dawka steroidowa była związana ze zwiększeniem ryzyka progresji choroby lub śmierci o 30% i 70% wzrostem zagrożenia życia, w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali niższe dawki steroidów lub bez steroidów przed rozpoczęciem leczenia immunologicznego. Graham zauważył, że badanie to stanowi krok w kierunku nowego konsensusu i wytycznych dot. stosowania steroidów w leczeniu onkologicznym, ale potrzeba więcej badań, aby potwierdzić tak negatywny, jak i pozytywny wpływ steroidów u pacjentów z zaawansowanym rakiem leczonych inhibitorami punktów kontrolnych.
Właściwości immunosupresyjne kortykosteroidów i potencjalny wpływ na funkcję limfocytów T, aktualnie wzbudzają obawy dotyczące interakcji steroidów z aktywnością inhibitorów punktów kontrolnych, w tym leków anty-PD-1 (np.niwolumab, pembrolizumab)/ PD-L1 (np.atezolizumab, durwalumab, awelumab). Stosowanie sterydów przed leczeniem było jednoznacznym czynnikiem wykluczającym udział chorych z nowortworem w badaniach klinicznych inhibitorów punktów kontrolnych. Uspokajające dane natomiast pojawiły się w badaniach nad steroidami stosowanymi w leczeniu onkologicznym, z intencją opanowania niepożądanych zdarzeń związanych z układem odpornościowym.
W celu oceny wpływu wyjściowej sterydoterapii na skuteczność anty-PD-1 / PD-L1 w NSCLC we wspomnianej pracy dokonano przeglądu zapisów pacjentów z dwóch instytucji: MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) i Gustave Roussy Cancer Center w Villejuif we Francji. Analiza objęła łącznie 640 pacjentów, 445 z MSKCC i 185 z Gustave Roussy. Pacjenci rozpoczęli stosowanie pojedynczego leku z inhibitorem PD-1 / PD-L1 w klinicznej praktyce onkologicznej, poza badaniem klinicznym.
Autorzy zidentyfikowali 90 (14%) pacjentów z zaawansowanym NSCLC, którzy otrzymali dawkę kortykosteroidu równoważną dawce prednisonu ≥ 10 mg / dobę na początku leczenia inhibitorem punktu kontrolnego. Dodatkowych 17 (3%) pacjentów miało wyjściowo podawane sterydy <10 mg / dobę.
Wskazaniami do kortykosteroidów były: duszność (33%), zmęczenie (21%) i przerzuty do mózgu (19%).
W kohorcie MSKCC wyjściowe stosowanie kortykosteroidów ≥ 10 mg / dobę wiązało się z istotnie niższym odsetkiem odpowiedzi (6% w stosunku do 19%, P = 0,02), medianą czasu przeżycia bez progresji (PFS) wynoszącą 1,9 w porównaniu do 2,6 miesiąca (p = 0,001 ). Natomiast, przeżycie całkowite (OS) wyniosło 5,4 wobec 12,1 miesięcy (p <0,001).
We francuskiej kohorcie odsetek odpowiedzi był niższy u pacjentów z wyjściowym stosowaniem sterydów ≥ 10 mg / dzień, ale nie znacząco (8% wobec 18%, p = 0,2). PFS był nieznacznie, choć statystycznie istotnie mniejszy (1,7 wobec 1,8 miesiąca, P <0,001), a OS było prawie trzykrotnie mniejszy (3,3 w porównaniu z 9,4 miesiąca, p <0,001).
W zbiorczej analizie wszystkich 640 pacjentów, wyjściowe stosowanie kortykosteroidów ≥ 10 mg / dobę miało istotny związek z niższym PFS (HR 1,3, P = 0,03) i OS (HR 1,7, P <0,001).
Wyniki tego badania są ważne, gdy będziemy uwzględniać plany leczenia i niewątpliwie zainteresowały nas na tyle, by dalej bacznie przyglądać się wynikom kolejnych prac, jak i uwzględniać wyniki w naszej bieżącej pracy terapeutycznej.
Tu ink do publikacji: ASCO