Medycyna

Sprawdź, czy masz gen Angeliny Jolie

źródło: Gazeta Wyborcza

Aktorka Angelina Jolie zrobiła wiele dobrego. Pokazała, że można po usunięciu piersi żyć i dobrze wyglądać.

Zrobił pan sobie i rodzinie testy genetyczne? – pytamy genetyka prof. Jana Lubińskiego, kierownika Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego UM w Szczecinie i szefa Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych.

– Oczywiście.

Nie bał się pan wyników?

– Niewiedza jest o wiele groźniejsza. Jeśli znamy ryzyko, możemy wyprzedzić chorobę i przedłużyć życie.

Ale testy genetyczne mówią tylko, że jesteśmy w grupie ryzyka, a nie że na pewno zachorujemy. Dlatego wielu lekarzy uważa, że nie powinny być podstawą radykalnych działań, np. profilaktycznej amputacji piersi. Nazywają to okaleczaniem kobiet.

– A ja nazywam to walką o życie. Na szczęście dla wielu kobiet na świecie tak samo postrzega to Angelina Jolie, gwiazda Hollywood, która w zeszłym roku ogłosiła, że miała profilaktyczną amputację piersi. Pokazała, że coś takiego może spotkać każdą kobietę. Że można po mastektomii żyć i dobrze wyglądać. Skoro kobiety robią sobie operacje piersi ze względów estetycznych, to dlaczego nie mogą ze względów zdrowotnych?

Jolie zrobiła dużo dobrego. Nawet mi łatwiej teraz prowadzić wykłady dla studentów i wytłumaczyć problem genu BRCA1. Mówię: „Zobaczcie, to jest gen Angeliny Jolie” I studenci natychmiast się ożywiają. Już wiedzą, o co chodzi. Tak samo jest na szkoleniach dla pacjentek.

Profilaktyczna mastektomia jest ważna. Bo nawet kiedy robimy wszystko, co się da, i prawidłowo prowadzimy kobiety z mutacją genu BRCA1, w 15 proc. przypadków w momencie stwierdzenia raka piersi będzie już przerzut do pachy. A to pogarsza rokowania. Po profilaktycznej mastektomii ryzyko nowotworu jest już niewielkie, symboliczne, spada do 1-2 proc.

Jeszcze ważniejsza jest adneksektomia, czyli profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów. Bo wyniki leczenia raka jajnika nie są tak dobre jak raka piersi. W latach 2002-13 wydaliśmy nosicielkom BRCA1 130 skierowań na profilaktyczne mastektomie i ok. 500 na profilaktyczną adneksektomię. Robią to także inne ośrodki w Polsce.

U kobiet z mutacją genu BRCA1, który zwiększa ryzyko raka piersi i jajnika, proponujemy usuwanie tych narządów, bo współczesna medycyna ma ciągle problem z wykryciem wczesnej fazy tych chorób. Nowotwór może rozwijać się latami i być nieuchwytny podczas badań. Nagle wybucha, gdy jest już zaawansowany.

Kobieta po profilaktycznej operacji dostaje hormonalną terapię zastępczą i czuje się dobrze. Gdy kobieta z BRCA1 zachoruje na raka piersi i profilaktycznie usuniemy jej jajniki i jajowody, ryzyko zgonu w ciągu 10 lat jest aż o 70 proc. niższe w porównaniu z kobietami, które takiej operacji nie miały.

Mógłby pan zrobić testy genetyczne Angeliny Jolie?

– Jeśli ma korzenie słowiańskie lub żydowskie, to tak. Wtedy nasze testy wykryłyby mutacje zwiększające ryzyko nowotworu. Każda populacja ma charakterystyczne dla siebie mutacje genów, np. w genie BRCA1 w Polsce mamy trzy wiodące mutacje. Dwie słowiańskie i jedną, która dominuje też w Izraelu. Mają ją Żydzi aszkenazyjscy wywodzący się z Europy Środkowej i Wschodniej. Najczęstsza mutacja w Polsce jest jedną z trzech najczęstszych w Izraelu. Nic dziwnego po tysiącach lat mieszkania na jednym terenie. To pośredni dowód, że jesteśmy mocno przemieszani.

Gdy w 1992 r. założył pan w Szczecinie pierwszą w Polsce Onkologiczną Poradnię Genetyczną, nie wiedział pan tego wszystkiego. Ale po kilku latach mieliście coś wyjątkowego – dane o chorobach w rodzinie od większości pacjentów woj. zachodniopomorskiego.

– Ponad milion ankiet. Udało się, bo pomogła przychylność lekarzy rodzinnych, których liderem wtedy był dr Andrzej Raczyński, i ówczesna kasa chorych. Przeglądaliśmy te ankiety, jeździliśmy po województwie i pobieraliśmy krew od ludzi, którym w ankiecie wyszły częste nowotwory w rodzinie.

Zdjęcie pierwszej pacjentki uratowanej zdecydowanie dzięki naszemu programowi stoi w moim gabinecie. Zaprosiliśmy ją na badania, bo jej matka i siostra zmarły po czterdziestce z powodu raka jelita grubego. Ona sama czuła się jeszcze dobrze. Zgodziła się jednak na diagnostyczną kolonoskopię. Wykryliśmy bezobjawowego raka w jelicie. Zachorowała, bo miała zespół Lyncha, mutację genetyczną, która sprawia, że istnieje 80-procentowe prawdopodobieństwo wystąpienia raka jelita grubego. Operacja wykonana przez prof. Józefa Kładnego polegała nie tylko na usunięciu jelita grubego z guzem, ale i profilaktycznej resekcji trzonu macicy i jajników. Ta pacjentka żyje. W tym roku mija 20 lat od jej operacji.

Dla wielu onkologów takie operacje musiały być szaleństwem?

– Wielu lekarzy krytykowało nasze badania. Proszę pamiętać, że nasza poradnia powstała w 1992 r., a gen rozsławiony przez Angelinę Jolie odkryto dopiero w 1994 r. Na początku rozumieliśmy, że coś będzie, bo badacze na świecie szukają genów, ale nie wiedzieliśmy, do czego zaprowadzą te poszukiwania. Z chwilą kiedy odkryto BRCA1 i BRCA2, zaczęliśmy ich sekwencjonowanie. Badaliśmy zaburzenia w tych genach u Polaków. W 1999 r., po wielu potknięciach udało się. Zobaczyliśmy, że Polska jest zdominowana przez te trzy mutacje genu BRCA1 i możemy się na nich skupić. Że jesteśmy bardziej podobni, niż nam się wydawało.

Testy opracował prof. Bohdan Górski. Nastawione są na naszą grupę etniczną. Możemy je więc stosować wśród Polaków i aszkenazyjskich Żydów. U innych pacjentów musielibyśmy zrobić całe sekwencjonowanie genu. Niemcy u siebie tak robią. Mogą, bo są bogaci – to kosztuje 3 tys. euro. Amerykanie też sekwencjonują (za blisko 3 tys. dolarów), bo mają masę mutacji z całego świata, co też jest zrozumiałe. My, dzięki odkryciu Górskiego, możemy to robić za 50 euro i wynik na nosicielstwo mutacji mamy w ciągu dwóch, trzech dni. Możemy więc szybko zdecydować, jaka terapia będzie najlepsza.

Możecie też badać Polonię na świecie?

– Moglibyśmy. I dzisiaj wiemy, że zrobiliśmy błąd, kiedy patentowaliśmy nasze testy. Trzeba było zrobić także patent amerykański dla osób polskiego pochodzenia. Żydzi z Izraela tak zrobili. Mają patent dla Żydów aszkenazyjskich w Stanach. My też moglibyśmy badać tam te trzy mutacje. Teraz już nie możemy tego zrobić, bo jeśli coś nowego opublikujesz, w ciągu roku musi być opatentowane. Potem wszyscy mogą z tego korzystać.

Nie byłem intelektualnie przygotowany na nasze odkrycie. Mogliśmy mieć test dla Amerykanów o słowiańskich korzeniach. I zarabialibyśmy 600 dolarów na teście.

Problemem był nawet patent na Polskę. Gdy poszedłem do rzecznika patentowego uczelni, przemiłego pana, powiedział mi, że takich rzeczy się nie patentuje. Sam więc pisałem wniosek. Dopiero później zrozumiałem, że trzeba było zrobić więcej.

Ten przykład spowodował, że przemyśleliśmy kolejne działania i gdy z grupą naukowców Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego zakładaliśmy firmę, nazwaliśmy ją Read Gene, a nie po polsku – Czytaj Gen. Bo chcemy potencjał z odkryć komercjalizować w świecie. Na razie jesteśmy za słabo przygotowani strukturalnie i kapitałowo, by to robić. Ale taki jest nasz cel.

Pierwszy patent amerykański dostaliśmy trzy lata temu na testy opracowane przez prof. Cezarego Cybulskiego wykrywające mutacje w genach NBS1 i CHEK2 zwiększające ryzyko raka prostaty. Dziś mamy 24 przyznane patenty, w tym sześć amerykańskich. I już nauczyliśmy się, że patent to jeszcze nie wszystko. Bardzo trudno tam wejść na rynek.

Nie mogliście tego robić jako zakład uczelni? Musieliście mieć firmę?

– Uczelnie są fajne. Mają zalety, ale też ograniczenia. Trzeba wszystko ustalać z administracją, która się boi. I zresztą ma rację. Bo zanim coś się uda, straci się dużo pieniędzy. Firma weszła na giełdę, by zdobyć pieniądze na wkład własny do projektu, dzięki któremu pod Szczecinem wybudowaliśmy nowoczesne laboratoria. Tam i na uczelni idziemy dalej.

Dokąd?

– Teraz szukamy nowych genów odpowiedzialnych za raka piersi. U 70 proc. kobiet, które zachorowały na raka piersi, wykrywamy mutację BRCA1, BRCA2 lub CHEK2. Ale co z tą resztą? Co wywołuje raka u tych 30 proc. kobiet? Coś, ale jeszcze nie wiemy co. We współpracy z Kanadyjczykami szukamy tych genów. Mamy ok. 30 genów podejrzanych o wywoływanie tych zmian. Mamy też europejski projekt we współpracy z badaczami z Heidelbergu i robimy analogiczne prace dla nowotworów innych narządów.

Zajmujemy się także innym tematem. Łączymy panele mikroelementów, m.in. selen, żelazo, cynk, miedź, magnez, i genów zaangażowanych w ich metabolizm. Czujemy, że nie tylko geny mają znaczenie w rozwoju raka, ale też inne czynniki – np. mikroelementy, które mamy w organizmie poprzez środowisko, odżywianie, suplementację itd.

W przyszłości może będzie tak, że oznaczymy poziom mikroelementów w organizmie, a następnie na podstawie informacji z genów zindywidualizujemy potrzeby. A także określimy stosunki między poziomem różnych pierwiastków. Jak się okaże, że np. pacjent ma za wysokie żelazo, a za niski cynk, to będzie uzupełniać tylko cynk.

Eksperymentowaliście z żywnością funkcjonalną. Chcieliście produkować taką, która wyprowadzi z organizmu nadmiar pierwiastków, np. ciastka antyselenowe.

– Nie kontynuujemy tego, bo nie było takiej potrzeby. Okazało się, że niewielu jest Polaków z nadmiarem selenu. W organizmie musi być wszystko we właściwym, optymalnym stężeniu, nie za dużo i nie za mało.

Pan to u siebie sprawdził?

– Mam przypilnowane wszystkie mikroelementy. Badam się raz na rok. Miałem za niski selen. Wprowadziliśmy w domu lekkie modyfikacje żywieniowe – więcej borowików, orzechów, soczewicy, kaszy, grochu, fasoli, a nawet pasztetowej czy parówek.

Dla wielu osób genetyk to specjalista, którego nie zamierzają odwiedzać. Kto powinien zgłosić się do poradni genetycznej?

– Osoby, które mają w rodzinie przypadki raka.

Jakie badania genetyczne są bezpłatne dla polskich pacjentów?

– Dziś NFZ i Ministerstwo Zdrowia finansują wykrycie mutacji raka piersi, jajnika, jelita grubego, trzonu macicy i kilku rzadkich chorób nowotworowych, np. siatkówczaka. Skierowanie na badanie wystawia lekarz rodzinny.

A jeśli nie chce dać skierowania?

– Dlaczego ma nie chcieć? Lekarza rodzinnego to nic nie kosztuje. Lekarzom powinno zależeć, bo identyfikacja tego ryzyka wiąże się z możliwością uratowania zdrowia i życia pacjenta. Ze skierowaniem idziemy do najbliższej poradni genetycznej. Są w każdym województwie.

W Polsce jest 100 tys. nosicielek BRCA1, a tylko połowa ma raka w historii rodziny. Gdyby to ode mnie zależało, każdej kobiecie zrobiłbym badania najczęstszych mutacji w genach BRCA1, CHEK2, a mężczyznom dodatkowo w genie NBS1, bo to gen wysokiego ryzyka raka prostaty.

Dlaczego raka prostaty? Mężczyźni częściej chorują na raka płuc.

– Geny odpowiedzialne za raka płuc nie są jeszcze wystarczająco poznane. A badanie mutacji odpowiedzialnej za raka prostaty już mamy.

Powstało pod kierunkiem prof. Cezarego Cybulskiego. Nie jest finansowane przez NFZ, bo nie ma uznania grupy ekspertów. Żałuję, bo uważam, że badania są zakończone. Proponowaliśmy, by badać geny u osób z rodzin, gdzie wystąpił rak prostaty. A gdy wykryjemy zmiany genetyczne, taką osobę o wysokim ryzyku należy poddać systematycznej kontroli. Najpierw na badania genetyczne wydajemy 400 zł. A później raz na rok u tego pacjenta robimy proste badanie PSA za 25 zł. I to pozwala wykrywać raki we wcześniejszej fazie.

Pokazaliśmy te wyniki, ale opiniujący uznali, że musimy jeszcze przebadać wpływ na przeżycie, co oznacza kolejne pięć, dziesięć lat badań. Ja się z tym nie zgadzam. Uważam za oczywiste, że rak o niższym stopniu złośliwości lepiej rokuje.

Ale w wielu krajach trwa dyskusja nad sensem narodowego programu wczesnego wykrywania raka prostaty i wartością PSA, czyli badaniem poziomu białka produkowanego przez prostatę.

– Ciągle podkreślam, że my jesteśmy nastawieni na identyfikację i prowadzenie grup wysokiego ryzyka raka. Nie na stosowanie badań w całej populacji bez selekcji. PSA jako skrining ogólnopopulacyjne rzeczywiście może być dyskusyjne czy nawet nieopłacalne. Ale jako kontrola w grupie mężczyzn z mutacją w genach i wysokim ryzykiem raka prostaty to zupełnie co innego. Dziś za badanie wykrywające tę mutację mężczyźni muszą zapłacić 400 zł.

Przeciwnicy zarzucają panu, że chce pan wszystkich badać, bo wasza firma zarabia na badaniach.

– Do jakiego stopnia to, co robimy, jest podyktowane chęcią pomocy drugiemu człowiekowi, satysfakcją, a do jakiego pieniędzmi? To wszystko idzie razem. Ale nie robię rzeczy niemerytorycznych, żeby zarobić. Promuję badania czy preparaty tylko, gdy jestem ich pewny. Kiedy wiem, że mają wartość dla pacjentów. Uważamy za swój obowiązek poinformować pacjentów, że mamy coś nowego, co może ich ratować.

* prof. Jan Lubiński – kierownik Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie i szef działającego przy uczelni Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych; prezes spółki Read-Gene wprowadzającej innowacje do profilaktyki raka; członek Rady Naukowej Narodowego Centrum Badań i Rozwoju.

Prof. Jan Lubiński radzi:

* Zanim weźmiesz tabletki antykoncepcyjne, dowiedz się, czy masz mutację genu BRCA1 zwiększającą ryzyko raka piersi. Jeśli kobieta z BRCA1 stosuje tabletki przed 25. rokiem życia, to ryzyko, że zachoruje na raka piersi przed czterdziestką, rośnie dwukrotnie. Ale gdy już skończy 35 lat, to nawet powinna brać tabletki. Ryzyko raka piersi już wtedy nie wzrasta, a zmniejsza się ryzyko raka jajnika. Zagrożonym kobietom badanie opłaca NFZ. Test robiony prywatnie kosztuje 200 zł.

* Karm piersią. U kobiet z mutacją BRCA1 rok karmienia obniża ryzyko raka piersi aż o połowę.

* Zachęcaj córkę do sportu. U dziewczynek zagrożonych rakiem piersi należy opóźnić pierwszą miesiączkę. Rok opóźnienia zmniejsza ryzyko raka o blisko 10 proc. Pomaga w tym właśnie sport.

* Zdrowa dieta, ruch i niepalenie naprawdę mogą przedłużyć życie. To środki tanie i dostępne dla wszystkich.